动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

病因流行

饮酒无关：肺癌，冠心病，粥样硬化
与吸烟无关：支扩

动脉粥样硬化是急性心肌梗死的基本病因，最常累及冠状动脉左前降支，然后依次为右主干、左主干或左旋支、后降支（九版病理学P157）。

大部分急性心肌梗死的病因是不稳定的粥样斑块溃破！

心绞痛，心梗的四大诱因：剧烈运动，情绪激动，寒冷，饱餐。

机制原理

#冠心病

  1. 慢性冠脉综合性：
    1. 稳定型心绞痛
    2. 缺血性心绞痛
    3. 隐匿性心绞痛 #？
  2. 急性冠脉综合征：
    1. 不稳定型心绞痛（静息型、初发型、变异型、恶化型）
      1. 静息型：休息时发作，休息时间＞20min
      2. 初发型：至少CCS3级，首发1-2月内，很轻的体力活动可以诱发。初发型心绞痛通常在首发症状1～2个月内（A对DE错）、很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCSⅢ级）。
      3. 恶化型：在劳力心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强(疼痛更剧烈，时间更长更频繁)，按CCS分级至少增加1级或者至少达到3级。
      4. 变异型：ST段一过性抬高；(夜间睡觉发作，白天活动正常考虑变异心绞痛：夜间痛/静息痛)
    2. 心梗
      1. 非ST段抬高型心梗。NSTEMI为冠脉小分支堵住了，因为血管较小所以为体积较小的白色血栓，不可溶栓，ST段不抬高。
      2. ST段抬高型心梗。ST段抬高是冠状动脉主干被堵住了，一般为红色血栓，较大，所以st段升高，可溶栓。

#加拿大心血管病协会CCS分级 ：像naya分级
一无二轻三明显，四级不动也困难
1级：一般体力活动(步行或登楼)不受限
2级：轻度受限(步行＞200m或登楼≥2层受限)
3级：明显受限(步行＜200m或登楼1层受限)
4级：休息时即可发生心绞痛

#ST段
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  1. ST段弓背向上抬高：st段抬高性心梗 一过性st段弓背向上抬高+病理Q波+t波倒置。 ST段抬高呈弓背向上型（E错）不仅见于心肌坏死的患者，还可见于变异型心绞痛患者。
    1. St段一过性抬高：变异性心绞痛
    2. St段持续抬高连续＞4周：心梗并发室壁瘤，不一定。陈旧性心肌梗死/室壁瘤：st段持续性抬高
      1. 如果再发心肌梗死：心梗后时间＜4周，出现新的Q波或原有Q波加深，ST段有动态性改变
  2. ST段弓背向下抬高：急性心包炎
  3. ST段水平压低（A错）常提示患者存在心肌缺血，也可发生于心内膜缺血坏死的患者。心绞痛
    1. 🫵稳定型：st段一过性压低 （数个月发作感觉稳定不变，劳力、情绪激动诱发）
    2. 不稳定：st段一过性压低 （短期改变、很轻体力活动可以诱发）但变异型：一过性st段抬高
  4. ST段 鱼钩样改变:洋地黄起效

临床表现

  1. 运动后缓解=神经官能症 一般短暂刺痛发作几秒钟的一般考虑是:神经官能症
  2. 心绞痛～小于30分钟，几分钟
    1. 运动发作+休息缓解=稳定心绞痛
    2. 休息后不缓解=不稳定
  3. #中间综合征 ，24小时反复发作每次发作大于30分钟疼痛性质介于心绞痛和心肌梗塞之间，是心肌梗塞的前兆。
  4. 心肌梗死～>30分钟，几个小时，持续性疼痛超过3小时就是心肌梗死了，几天
    1. 不能平卧就是心衰了

心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音（可由心肌缺血导致的乳头肌功能失调或断裂引起二尖瓣脱垂后产生）二尖瓣乳头肌多为缺血性坏死，乳头肌整体撕裂较少见，因此心梗时要注意区别于二闭

患者中年男性，发作性胸前区疼痛，静息心电图V₄，V₅，V₆，ST段压低＞2mV，行冠脉造影检查各冠脉血管光滑，无狭窄血流通畅，符合X综合症的典型表现，最可能的诊断是X综合征（C对）。

#X综合征 又称微血管性心绞痛，是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征

诊断方法

临床预防心血管疾病首选的检查是血脂检查，
冠状动脉造影为诊断心绞痛及心肌梗死的首选检查，
超声心动图主要用于心脏和大血管的解剖结构及功能状态的诊断性检查。

冠心病诊断：

  1. 金标准：冠脉造影DSA
  2. 银标准：冠脉CTA
  3. 铜标准：平板(心电图负荷实验)和holter(动态心电图)
  4. 筛查及快速检查：普通心电图 冠心病发作--心电图
  5. 稳定型心绞痛
    1. 稳定期首选运动负荷试验。稳定性心绞痛才能做平板试验。平板试验就是运动负荷试验，稳定期才能做。心电图运动负荷试验（C对）是最常用的心电图负荷试验，主要机制是增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动中可出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2分钟为运动试验阳性标准，是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。但需注意单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。运动负荷实验是让心肌短暂缺血而非心肌坏死，所以心电图表现是压低而不是抬高
    2. 急性发作期首选心电图。

急性心梗

  1. 心肌坏死标志物（金标准）
    1. 疼痛时间<6h首选心电图
    2. 疼痛时间＞6h首选心肌酶谱。6小时的根本原因是肌钙蛋白的特异性更高，所以会选择肌钙蛋白来诊断
  2. 病理性Q波是＞主波四分之一R 该题为五分之一，所以不能叫病理性Q波。即使有病理性q波也没有特异性，病理性q波可见于:STEMI,心肌炎，肥厚型心肌病。 #病理性Q波 （B对）的形成是心肌缺血发展到后期心肌坏死的表现，只要出现病理性Q波，则提示心肌出现透壁性心肌坏死，是心肌坏死的心电图特征性表现（注：小范围病灶，虽有心肌坏死，但不一定出现Q波，即出现病理性Q波则一定存在心肌梗死，存在心肌梗死不一定出现病理性Q波）。 #？
  3. 心肌梗死用心电图，心肌梗死后室间隔穿孔和乳头肌断裂用超声。盘他
    1. 患者老年女性，胸痛5小时（心肌缺血、心肌梗死典型症状），心电图示V₁-V₅导联ST段抬高0.5mV（心梗典型心电图）。根据患者症状及心电图，考虑可能是急性心肌梗死。住院第7天，患者突然感呼吸困难，不能平卧（端坐呼吸）。查体：双肺闻及细湿啰音，胸骨左缘第4肋间闻及收缩期吹风样杂音（考虑室间隔穿孔）。综合患者症状及体征，考虑出现室间隔穿孔，可以依靠超声心电图（E对）可以明确心脏具体的定量变化以明确诊断。

#心肌酶谱
名称 开始 高峰 恢复正常
肌红蛋白 2h 12h 24~48h
肌钙蛋白I 3～4h 11～24h 7～10天
肌钙蛋白T 3～4h 24～48h 10~14天
CK-MB 4h 16~24h 3~4天

  1. 肌红蛋白最先升高2h以内，出现最早；十分敏感，但特异性不强。因此血中肌红蛋白增高（D对）对病人诊断急性心肌梗死最有诊断价值。
  2. 肌钙蛋白特异性很高。肌钙蛋白I起病3～4小时后升高，但其不属于心肌酶（E错）。==肌钙蛋白不属于心肌酶谱，是心肌坏死标志物。==准确的说是肌钙蛋白CTnI/CTnT是心肌损伤标志物最准确
  3. CK-MB对早期小于＜4h诊断有价值。肌酸磷酸激酶（A错）和同工酶于心肌梗死4小时内升高。肌酸激酶（CK）也称为肌酸磷酸激酶（CPK）。血清CPK-MB（肌酸磷酸激酶同工酶），其增高的程度可较准确的反映梗死的范围。记成CKMB与4简直太有缘了，四个字母，四小时内升高，24h高峰，四天恢复
  4. 天门冬酸氨基转移酶（B错）于发病后6～10小时开始升高。乳酸脱氢酶（C错）于发病后6～10小时开始升高。
  5. 肌钙蛋白T恢复正常最晚

见胰腺疾病#诊断方法
血淀粉酶☞半天，一天，三四天
尿淀粉酶☞一天，两天，一两周

这个危险程度还可以判断预后

  1. 极高危 2h内介入指征：顽固性心绞痛、心衰、室颤、休克。血压不稳，2h内。这个题目选低血压，是极高危组，而肌钙蛋白升高是高危组
  2. 高危24h内：cTn变化，ST变化，
  3. 中危72h内：糖尿病，肾功能不好，

鉴别诊断

并发症

#急性心梗后并发症时间
＜1天，易发生心律失常
＜1周，易发生心脏破裂
1～2周，易血栓脱落
＜4周，心梗再发
＞4周，室壁瘤行成

#心梗并发症 心肌梗死用心电图，心肌梗死后室间隔穿孔，乳头肌断裂用超声。

  1. 1周内 心脏破裂； 心脏破裂(多为左心室游离壁破裂)
    1. 如果是心室游离壁破裂，那么就很可能会出现心脏压塞症状的
    2. 室间隔穿孔是杂音和震颤，这是我的理解！
  2. 室间隔缺损；胸骨左缘第3-4肋间收缩期杂音。
    1. 二尖瓣听诊区位于心尖部
    2. 室间隔穿孔与心包摩擦音这些是位于主动脉瓣第二听诊区，包含在胸骨左缘第3-4肋间
  3. 最常见并发症 乳头肌功能失调或断裂 喀喇音
  4. 4周以上 室壁瘤；
    1. 再发心梗（一般＜4周）区别于室壁瘤：看有无心损标志物升高
  5. 数周-数月 #心肌梗死后综合征 。可反复发生
    1. 发热
    2. 胸痛 胸膜炎或肺炎
    3. 心包炎：心包摩擦音呈搔抓样粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3～4肋间、胸骨下端、剑突区较为明显

急性心肌梗死死亡原因：
1天内（心律失常）室颤是心肌梗死最主要的死亡原因
室性早搏是最开始的症状。前壁心梗最易室早，下壁最易房室传导阻滞
1周内（心脏破裂）
1-2周（血栓脱落）
（＜4周，心梗再发）
数周—数月（心肌梗死后综合症）

治疗

#控制LDL #控制TC #控制TG

  1. LDL-C
    1. 正常人3.4 ≤3.37mmol/L
    2. 糖尿病低于2.6mmol/L：没冠心病（ASCVD）可以吃点肉，爱点肉（2.6）
    3. 糖尿病+冠心病（慢性冠心病(稳定型心绞痛)）低于1.8：有冠心病的吃的少些，一点吧（1.8）(70mg/dl)
    4. 急性冠心病(不稳定型心绞痛/心梗): LDL-C＜1.4mmol/L。即p246 UA/NSTEMI目标值是1.4mmol/L(55mg/dl)且与基线相比降低50%，p256 STEMI调脂同UA/NSTEMI病人
  2. TC：同窗我要蛋挞☞TC 5.1 胆固醇 他汀类（对正常人 5.1）
  3. TG：通过一起干杯☞TG 1.7 甘油三酯 贝特类。血脂高一律用他汀类，除非tg＞5.7用贝特类。ttsx：我妻贝特

十版内科P240
所有明确诊断为冠心病病人，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物
阿托伐伤肝，瑞舒伐伤肾 神瑞

高血压

  1. 合并 心梗病史 β受体阻
  2. 稳定型心绞痛+高血压→β受体阻滞剂。
    1. β受体阻滞剂（C对）可调节β受体密度平衡，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善心室和血管的重构及功能，长期应用对心绞痛的预防和治疗有积极作用，故应为冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选用药。
    2. β受体阻滞剂（B错）可阻滞能使冠状动脉扩张的β₂受体，使α受体相对兴奋，诱发冠状动脉痉挛而禁用于变异型心绞痛。
  3. 变异型心绞痛+高血压→钙通道阻滞剂（禁单用β受体阻滞剂）钙离子拮抗剂（A错）可抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张周围血管，降低动脉压，同时扩张冠脉，解除冠脉痉挛，故可作为变异型心绞痛合并高血压患者的首选用药。
  4. 合并 糖尿病 ACEI
  5. 合并 尿蛋白 ACEI
  6. 合并 急性心梗+糖尿病 ACEI

动脉粥样硬化患者的膳食原则包括：保证充足的膳食纤维（B对），提高植物性蛋白的摄入（E对），限制总能量摄入（C对），限制脂肪的摄入（D对）以预防肥胖。每人每日食盐量以不超过6g（A错，为本题正确答案）为宜，以预防高血压（P252）。

2－3g预防冠心病 正常人4－6g
十版好像把具体数据删了？231只说限盐

顶我上去，这个说的都是什么东西

  1. STEMI：首选PCI，排除禁忌症进行溶栓。
    1. STEMI再灌注治疗之前需要尽早使用B受体拮抗剂，吗啡哌替啶来缓解疼痛。
    2. 12h内都首选PCI（经皮冠状动脉介入治疗）恢复心肌的再灌注
      1. 我补充：最理想-ptca、 #PTCA （ #经皮球囊冠状动脉成形术 ）是PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中常用的一种技术。首选治疗急性心肌梗死的治疗方法
      2. 首选-球囊反搏（辅助，过渡血压低）
    3. 但如果从就诊到PCI完成需要两个小时以上 就溶栓
      1. 不太确定 感觉书上的意思是这个？(>﹏<)
      2. 溶栓治疗，若在急性心肌梗死后3～6小时内（最多不超过12小时）施行，则能使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。
    4. 患者起病为4小时，且急性心肌梗死诊断明确，最佳的治疗措施是再灌注心肌治疗。
    5. 临床研究表明，在发病3小时内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12小时内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI。且近年来急性ST段抬高型心肌梗死急性期行直接PCI已成为首选方法（实用内科学第14版P1490）。故对本例患者来说最理想有效治疗措施首选直接PTCA术而不是尿激酶溶栓（C错）。
    6. 溶栓成功的临床指标包括胸痛缓解（A对）、心电图示ST段下降（B对）、CK-MB峰值前移（D对）、再灌注心律失常等表现，其中再灌注心律失常又包括频发的室性早搏（C对）和一过性窦性心动过缓（E错，为本题正确答案）等。窦速是因为心梗后引起的交感兴奋，和再通无关
      1. 心肌电活动不同步：缺血心肌再灌注后，部分心肌细胞恢复电活动，部分仍处于损伤状态，电活动不一致形成 “折返环”，诱发室性早搏。
      2. 迷走神经反射激活：再灌注时心肌缺血改善，可能触发心脏迷走神经反射，抑制窦房结自律性，导致心率减慢。
    7. 无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌症应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。其禁忌症包括未排除主动脉夹层（C对）、入院时严重且未控制的高血压（＞180/100mmHg）（A错）、6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（B错）、近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术（D错）等。萎缩性胃炎（E错）为常见消化道疾病，可见于大多数人，并非溶栓治疗禁忌症。 #？
  2. NSTEMI：
    1. 低危首选抗血小板抗凝（双抗：阿司匹林，氯吡格雷）
    2. 中高危首选介入PCI
    3. 禁用溶栓治疗（白色血栓，容易造成血液高凝状态）老贺说非ST抬高型心梗不能用溶栓治疗啊，因为它主要是白色血栓，白色血栓主要成分是血小板，而溶栓溶的是纤维蛋白，容易造成血液高凝状态。求大神指教～
  3. 特殊治疗：右心梗。右心衰竭，体循环淤血，低血压型休克。首选扩容，可以强心，不能利尿扩血管（加重右心【容量心】负荷）。右心衰治疗可以利尿但是急性右心梗死所致的右心衰以扩容治疗为主 #？

#PCI围术期抗血小板治疗
一般心梗阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg
PCI术阿司匹林300+氯吡格雷600

#不手术 手术似乎≠pci
脑卒中两周内不手术 #？
心衰四周内不手术 一个月内不手术
心肌梗死六个月不手术，术后12个月双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）终身单抗 #？
冠心病植入药物洗脱支架：双抗吃一年+单抗吃终生：双抗就是阿司匹林+氯吡格雷都吃，单抗就是阿司匹林或者氯吡格雷。药物支架12月，金属支架3个月。
药物洗脱支架是指在支架表面覆盖一层可用来抑制平滑肌或上皮细胞增生的药物，如羟基脲（抗肿瘤药物）。我们知道术后支架再狭窄，早期最大的原因是支架内血栓形成，晚期最大的原因是支架周围的平滑肌增生。现在药物洗脱支架通过抑制平滑肌细胞增生，来降低远期支架的再狭窄率。感觉很好，但问题出现了，抑制血管平滑肌增生的同时，也同样会影响血管上皮细胞。裸支架后植入后，由于其对内皮细胞影响小，损伤的内皮细胞慢慢就恢复正常了，而药物洗脱支架要抑制血管内皮恢复，损伤的内皮细胞暴露时间长，所以双抗的时间也要更长。

预防心肌梗死， #改善预后 的药物：啊，他被绿了啊

  1. 阿司匹林
  2. 他汀类药物
  3. β受体拮抗剂
  4. 氯吡格雷
  5. ACEI或ARB。

#改善心室重构 心衰治疗——ACEI，B受体阻滞剂，螺内酯

  1. ACEI ARB→ xx普利 xx沙坦 沙库巴曲缬沙坦
  2. β受体阻断剂→ xx洛尔
  3. 醛固酮受体拮抗剂 →螺内酯/安体舒通
    现在是五联: 沙库巴曲缬沙坦，美托洛尔，螺内酯，恩格列净（或达格列净） 维立西呱
    改善预后？